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目前医疗纠纷的法律误区与思考

东南大学法律系　欧运祥


当前，我国的医疗纠纷逐年呈上升趋势，根据2000中国消费者协会的统计，医疗纠纷已成为消费者投诉的第一位问题。一方面，医院对日益增加的医疗纠纷不堪重负，另一方面，患者对于目前的医疗纠纷解决颇有怨言。相对于日益增加的医疗纠纷，当前的医疗纠纷的解决机制明显滞后，这在很大程度上是因为在法律上仍然存在一些误区。笔者结合多年从事医事法律教学实践和医疗纠纷诉讼的实务经验，拟对医疗纠纷理论和实践中存在的问题进行阐述。
笔者认为，目前对于医疗纠纷主要存在以下几个方面的误区：

一、关于医患关系的法律属性
医患双方在提供和接受医疗服务的过程中到底是一种什么性质的法律关系？这个问题在理论上一直存在争论。以中国社科院法学研究所梁慧星为代表的民法学家从医患双方的地位、权利、义务出发进行分析，认为医患关系应该是民事法律关系［1］。而众多卫生法学界人士对于医患关系的法律性质提出不同的观点，认为“在医患关系中，由于患者对于医学知识的缺乏，治疗方案完全由医生单方面制定和实施，患者仅仅是处于被动接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原则。”。因此，双方的法律地位并不平等，医患关系不是民事法律关系，医患关系不应受民法调整，而应由《医疗事故处理办法》为代表的卫生法来调整［2］。甚至有的司法工作人员也认为“医事法律行为与民事法律行为有本质的不同，应当按特殊的卫生部门法来调整”［3］
医患关系的法律属性直接决定了医疗纠纷的归责和赔偿原则，也决定了医疗纠纷的处理模式，因此，对于医事法律而言，医患关系的法律属性是一个重大的原则问题。
医患关系中，医患双方就医学知识的掌握而言肯定是不平等的，但是否知识和技术上的不平等就必然带来法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的。可以说在民事法律关系中，当事人在知识和技术上的不对等性乃是一种常态，但是不能因此而认为当事人在法律地位上是不平等的。如果当事人一方利用自己在知识和技术上的优越地位而主张其在法律地位上的优越性，是法律所不容许的。正是由于医生掌握了医疗技术，构成了患者给付金钱购买医疗服务的基础，双方在此过程中，医务人员掌握了医疗技术，为患者提供医疗服务，患者给付一定的金钱购买这种服务，双方是一种典型的医疗服务合同关系。虽然在治疗过程中，患者相对处于被动接受的地位，但并不能因此而否认双方法律地位的平等性。医生在制定和实施医疗方案时，一般情况下要向患者进行说明，遵守国家的法律法规和操作常规，并且须对患者尽到谨慎合理的注意义务，医生的行为并不是随心所欲的，必须为患者的利益尽到最大的善，否则就要承担相应的法律责任。对于手术、特殊检查和特殊治疗时，尚需征得患者或家属的签字同意方可实施。在目前医疗体制改革的形势下，很多医院推出了患者选医生的制度，患者在医院、医生和医疗方案的选择方面享有越来越多的自主权。
在我国，医事法律关系仍未成为一个独立的法律部门，其法律关系分属不同的部门法来调整，如卫生行政法律关系归属行政法调整，医患关系由于主体之间法律地位的平等性，难以纳入行政法的体系。从上述分析可知，医患双方在医疗服务合同的订立、履行和终止上，完全体现了民法的平等和自愿原则，符合民事法律关系的基本特征，因此应该纳入到民法的调整体系。在国外，医患关系基本都是归属民法调整，有的国家从保护患者的利益考虑，在法律上进一步明确患者的消费者地位，如在美国，患者作为消费者早已成为现实。

二、关于医疗事故鉴定的法律效力
医疗事故鉴定的法律效力问题，历来是一个影响医疗纠纷诉讼的关键问题。目前仍有相当多的人认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据，认为“医疗行为经医疗事故鉴定委员会鉴定后认为确实构成了医疗事故的，才可以要求赔偿”。［3］这个观点在卫生界有相当的代表性。
医疗事故技术鉴定，按其法律属性而言，是医疗技术事故鉴定委员会对医疗部门在医疗行为中是否存在重大过失的一种结论，是医疗行政部门对医疗单位进行行政处罚的主要依据，但并不是法院审理医疗纠纷案件的唯一依据。这一点，最高人民法院付院长李国光在《突破民事审判新难点》讲话中对此作过专门阐述：“是否构成医疗事故，不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件”，“医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当经过法庭质证”。［4］
之所以有人认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据，其根本原因乃是将医疗侵权简单等同于医疗事故，认为如果医疗纠纷未被鉴定为医疗事故，则同样不构成医疗侵权，完全混淆两者的界限，实际上两者在法律上存在重大区别。
按照1987年6月月9日国务院《医疗事故处理办法》（以下简称‘办法’）的规定，医疗事故是指医务人员在诊疗、护理过程中，由于医务人员的责任和技术上的原因，造成患者死亡、残废、组织器官的损伤、功能的障碍等严重不良后果的行为。按其发生的原因，又可区分为医疗责任事故和医疗技术事故。按该“办法”第六章的规定，医疗事故的等级按其造成后果的严重程度相应地分为三级：
一级医疗事故：造成病员死亡的。
二级医疗事故：造成病员严重残废或者严重功能障碍的。
三级医疗事故：造成病员残废或者功能障碍的。
从上述办法的规定不难看出，构成医疗事故的，必须是医务人员在客观上造成患者死亡、残废或功能障碍（一般而言是永久性的障碍）的严重侵权后果，同时在主观上存在重大过失方可能构成，否则属于医疗差错或医疗意外，不属于医疗事故的范围。因此，只有构成严重的医疗侵权时才可能构成医疗事故，而一般性的侵权行为被排除在“办法”之外。
国务院之所以仅仅将严重的医疗侵权行为定义为医疗事故，主要是因为医疗事故鉴定的目的所决定的。医疗事故鉴定系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据，构成医疗事故的，医疗行政部门依法要对医疗部门及相关责任人员进行行政处罚，包括医院的降级，直接责任人的降职、记过、开除等。构成犯罪的，要移送司法机关追究其刑事责任。因此医疗事故鉴定主要是医务人员承担行政责任乃至刑事责任的法律依据，不构成医疗事故，则医务人员免除行政责任和刑事责任。因此，从性质上而言，“办法”属于行政法的范畴，至于除医疗事故以外的医疗差错和一般侵权行为，因其不涉及责任人的行政责任，因此不在“办法”调整之内。
医疗侵权行为从性质上而言属于民事侵权行为的一种，按照民事侵权行为的概念：“不法侵害他人非合同权利或者受法律保护的利益，因而行为人须就所生损害负担责任的行为”。［5］医疗侵权行为，是指医务人员在治疗、护理过程中侵害了患者的非合同权利或者受法律所保护的利益的不法行为，不仅包括医疗事故，还包括因诊疗、护理过失使患者病情加重，受到死亡、残废、功能障碍以外的一般损伤及痛苦的医疗差错，以及既不属于医疗事故和医疗差错的一般侵权行为。因此，医疗侵权的内涵和外延均大于医疗事故，两者是包容与被包容的关系。
也许有人会有疑问，医疗纠纷既然不是医疗事故和医疗差错，怎么可能构成医疗侵权呢？这是因为患者权益的范围相当广泛，不仅包括生命权和健康权，而且还包括财产权、知情权、隐私权等一系列权益，而《医疗事故处理办法》并未将后者涵盖在内，所以医疗侵权的范围是也是相当广泛的。只要是医务人员侵犯了患者受法律保护的权利或利益，造成损害后果的，在具备主观过错和因果关系时，便可能构成医疗侵权。例如，精神病医院在对精神患者进行电休克治疗前，按卫生部的《医疗机构管理条例》第三十一第规定，应在术前向患者家属进行解释，征得其家属签字同意后才可实施。如果医院未征求患者家属同意，擅自对患者施行电休克治疗，患者因并发症而造成死亡。尽管医院在诊疗、护理中并无其他过失，电休克的操作完全符合医疗常规，患者出现并发症时抢救措施正确及时，但因为医院未在治疗前对患者家属说明并征得其签字同意，侵犯了患者及其家属对于病症的知情权，同时造成了患者死亡的损害后果，因此构成了医疗侵权，应对患者家属承担赔偿责任。再比如某性病患者到某医院就诊，诊治医生未注意遵守保密义务，擅自将患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隐私权。或者医务人员在诊疗护理过程中由于过失造成患者治疗费用增加，或治疗时间的延长，造成患者精神痛苦和财产损失的，就可能要承担精神损害赔偿和财产赔偿责任。上述例子中，医疗单位的行为按照“办法”的规定均没有构成医疗事故，但按照民法有关侵权的法律规定，都构成了医疗侵权，应对患者及其家属承担赔偿责任。
综上所述，医疗侵权和医疗事故在法律上完全是两个不同的法律概念，两者各有不同的构成要件，一起医疗纠纷未被鉴定为医疗事故，不等于不属于医疗侵权，医疗侵权的构成应该完全按照民事侵权的要件来比照，只要是具备侵权的要件，即使不是医疗事故，医疗单位同样须承担赔偿责任。因此，医疗事故鉴定结论不是医疗纠纷诉讼中的唯一证据。

三、关于目前医疗纠纷现状的几点思考
医事法律的研究在我国起步较晚，在认识上存在一些误区和争论是必然的，但值得我们警惕的是上述两个误区对有些人而言并非完全是认识上的错误，而是为了维护医疗单位的不正当的部门利益。
部分卫生界人士之所以坚持医患关系不属于民法调整，主要是因为民法关于侵权的赔偿范围和数额都远远高于《医疗事故处理办法》的规定。《医疗事故处理办法》没有对医疗事故的补偿标准做出规定，各地制订的补偿标准从1000元到8000元不等，但总体上维持在3000元到4000元左右。例如按照《江苏省医疗事故处理办法》的规定，一级医疗事故（造成患者死亡）的补偿标准仅为3000元。而如果按照民事侵权的赔偿标准，医院须赔偿患者及其家属的所有直接、间接财产损失以及精神损失费，赔偿数额动辄上万元甚至数十万元。医患关系若不归属民事法律关系，则医疗纠纷自然就可免受民法调整，医疗部门就可以大大降低开支了。
由于我国医疗事故鉴定体制上的缺陷，医疗技术事故鉴定委员会的成员都是由当地医院的医生组成，这样就不可避免地使他们在进行技术鉴定时产生偏袒心理，相当一部分原本属于医疗事故甚至是一级医疗事故的医疗纠纷被鉴定为医疗差错或医疗意外（按照《医疗事故处理办法》的规定，这两种情况均属于医疗部门的免责事项），如果确立医疗事故鉴定结论在医疗纠纷中的唯一证据性，则不构成医疗事故自然就不构成医疗侵权，从而使得患者及其家属在随后的索赔中处于极为不利的地位，医疗部门同样可以降低赔偿的数额了。
以上两种错误观点，从短期上看，医院似乎可以降低赔付数额，而将更多精力投入到医疗服务的改善和提高上，但从长远来看，并不利于医疗事业的发展和我国法制社会的建设。
1、不利于规范医院的服务。虽然我国对于医院进行了一系列的改革，特别是在去年在全国各地开展患者选医生的活动，旨在提高医院的服务质量，但是这还是不能从根本上解决目前医院存在的医务人员的服务质量低下问题。要从根本上解决这个问题，只有理顺医患关系的法律属性，提高患者在医疗服务中的自主权，健全医疗侵权的赔偿制度，真正做到权利和义务的统一，使那些不负责任的医院和医务人员承担起相应的赔偿责任，只有这样，才能提高他们的责任心。否则，对于医疗侵权行为没有有效的制裁机制，难以彻底改变目前医疗部门的服务问题。
2、对国家的法制建设和医院的正常工作造成负面影响。由于医疗技术事故鉴定程序上的暗箱操作，很多患者在出现医疗纠纷后不申请做医疗事故鉴定，直接到法院起诉要求赔偿，法院处理此类诉讼颇感困难。由于医学知识的专业性很强，法官对于医疗行为是否存在过失以及行为与结果之间是否存在因果关系难以做出判断，一些法院不得不求助于司法鉴定。一些患者由于对医疗技术事故鉴定委员会的不信任和对法院诉讼在时间和金钱上的恐惧，往往采取自力救济的方式，出现医疗纠纷后，患者家属就纠集一批亲戚、朋友到医院大闹，对医务人员进行人身威胁或人身攻击，扰乱医院的正常工作，直到医院拿出钱来么私了才就罢，有些医院每年用于私了的钱已经远远大于正常医疗赔偿的数目。
众所周知，医疗行为是一项高风险性的工作，由于医学上仍有很多未知领域，以及患者本身存在相当大的个体差异性，实际上相当一部分患者的死亡、残废和功能障碍并非是由于医务人员的过失所导致，而是由于无法预料和避免的并发症所致，完全属于医疗意外的范围，医院无需承担赔偿责任。但是，在目前医疗赔偿的现有体制下，患者家属出现医疗纠纷不再由有关部门按照法律程序和规定处理，医院承担赔偿责任的前提不是由于自身的医疗侵权，而是由患者家属人数的多少和吵闹的程度所决定，这不能不说是目前医疗纠纷处理的悲哀，也是与那些维护医院的部门利益的人的初衷相背离的。
我国的国情决定了不可能象西方国家那样动辄赔偿数十万元，过高的赔偿数额无疑将制约我国医疗事业的发展，最终会损害患者的利益。但是象目前各地所规定的那样，医疗事故的补偿标准最高不超过8000元，根本不足以弥补患者及其家属的实际损失，在法律上是显失公平的。
上述法律误区，是靠牺牲法律的公正和患者的合法权益来达到减少医院负担的目的，这样最终是得不偿失的，也是与我国建设法制国家的目标格格不入的。
参考文献：
［1］ 梁慧星，医疗赔偿难点疑点剖析，南方周末，1999年1月8日第8版
［2］ 张赞宁，论医患关系的属性及处理医事纠纷的特有原则，医学与哲学，2000年第4期
［3］ 胡志强，论医疗行为的法律界定，中国卫生法制，2000第8卷第2期
［4］ ?望新闻周刊，突破民事审判新难点，2000年12月4日第49期，第24页
［5］ 张俊浩，民法学原理，中国政法大学出版社，1997年7月，第570页
作者简介：欧运祥，男，33岁，东南大学法律系医事法律教研室讲师，南京三维律师事务所律师。
通信地址：邮编210096，南京市四牌楼2号东南大学法律系　欧运祥

江苏省物价局省财政厅省环保厅


江苏省物价局省财政厅省环保厅关于印发《江苏省太湖流域主要水污染物排放指标有偿使用收费管理办法（试行）》的通知

苏价费〔2008〕18号 2008年1月9日



南京、无锡、常州、苏州、镇江市物价局、财政局、环保局：

经省政府批准，现将《江苏省太湖流域主要水污染物排放指标有偿使用收费管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。执行中有什么问题，请及时向我们反映。



江苏省太湖流域主要水污染物排放指标有偿使用收费管理办法（试行）



第一章 总 则

第一条 为全面贯彻环保优先的方针，促进太湖流域环境质量的根本改善，充分发挥价格杠杆的作用，建立有利于太湖流域环保的价费机制，依法开展主要水污染物排放指标（以下简称排放指标）有偿使用，根据《财政部、环保总局关于同意在太湖流域开展主要水污染物排放权有偿使用和交易试点的复函》（财建函〔2007〕111号）、《江苏省太湖水污染防治条例》、《省政府关于印发江苏省太湖水污染治理工作方案的通知》（苏政发〔2007〕97号）等有关规定，制定本办法。

第二条 实行排放指标有偿使用的基本原则：

（一）总量控制，依法治理。环保行政主管部门应按照太湖流域总量控制和减排的总体要求，合理核定排放指标；有偿取得排放指标的排污单位，不免除其法定治理污染的责任和按规定缴纳排污费、污水处理费等国家、省规定规费的义务。

（二）统一政策，分级管理。省制定统一的收费办法，各地制定具体的实施细则，各级环保行政主管部门按照分级管理权限，核定排污单位排放指标并征收排放指标有偿使用费。

（三）积极稳妥，逐步推广。太湖流域开展主要水污染物排放指标有偿使用按“先试点、后推广”的工作步骤，在试点的基础上全面推行。

（四）占用指标付费，节约指标受益。通过有偿取得排放指标的形式，体现环境资源价值，形成“占用指标付费，节约指标鼓励、超占指标赔付”的有效机制。

（五）公示公开，社会监督。排污单位有偿取得的排放指标，必须按规定向社会公示，接受社会监督。

第二章 实施范围

第三条 本办法适用于我省苏州市、无锡市、常州市和丹阳市的全部行政区域，以及句容市、高淳县、溧水县行政区域内对太湖水质有影响的河流、湖泊、水库、渠道等水体所在区域内（以下简称太湖流域）直接向环境排放主要水污染物（化学需氧量、氨氮、总磷）并占用排放指标的生产经营企业（以下简称排污单位）。

2008年1月起，在纺织染整、化学工业、造纸、钢铁、电镀、食品制造（味精和啤酒）、污水处理行业开展化学需氧量排放指标有偿使用试点，对直接向环境排放且占用化学需氧量排放指标的排污单位征收排放指标有偿使用费。

氨氮、总磷排放指标有偿使用执行时间另行规定。

第四条 主要水污染物排入城镇污水集中处理单位实行处理的排污单位，暂免征有偿使用费，但应承担城镇污水集中处理单位有偿取得排放指标的合理成本。

第三章 排放指标的申报与核定

第五条 对排污单位排放指标实行按年度申报、核定的办法。

第六条 排污单位应当按照排污申报规定，在每年2月底前向环保行政主管部门申报当年排放指标。

第七条 环保行政主管部门按照总量控制和减排的总体要求及国家、省有关太湖水污染综合治理的规定，根据排污单位达标排放总量、排污申报及削减比例，在每年3月底前核定、下达排污单位当年可使用的排放指标，同时抄送同级价格主管部门、财政部门，并向社会公示。

第八条 新建、改建、扩建和技术改造项目（不包括淘汰项目）新增排放指标应满足总量控制和环境质量的要求，并经环保行政主管部门核准后，按本办法规定有偿取得，或通过招标、公开拍卖、二级市场购买等方式有偿取得。

第九条 排污单位发生改制、改组、合并或分立等变更行为的，其变更后的排放指标不得超过原核定的排放指标。确需增加的，按第八条规定执行。

第十条 排污单位排入城镇污水集中处理单位进行处理的，由城镇污水集中处理单位向环保行政主管部门申报排放指标。

排污单位应当向环保行政主管部门提供城镇污水集中处理单位接纳处理证明，不能提供的，按直接向环境排放行为处理。

第十一条 因环境违法行为被各级政府或环保行政主管部门责令关停、取缔的排污单位，其排放指标由环保行政主管部门无条件收回；排污单位自行关闭的，其未使用排放指标由环保行政主管部门按规定回购，回购的排放指标作为储备指标，在符合总量控制和污染减排的要求下可以有偿出让。

第十二条 每年3月底前，环保行政主管部门按照《排污许可证》管理权限及《主要污染物总量减排统计办法》，审核上一年度各排污单位排放指标的实际执行情况，作为排放指标有偿使用的核算依据，并向社会公布。

第十三条 环保行政主管部门会同有关部门建立排放指标交易平台，鼓励治污者参与交易，提高污染减排的效率。排放指标交易管理办法由省环保行政主管部门会同有关部门另行制定。

第四章 收费标准

第十四条 排放指标有偿使用收费标准由省价格主管部门会同省财政部门制定。

第十五条 制定、调整收费标准的原则：

（一）促进污染减排、资源节约和有效利用；

（二）促进经济结构调整、增长方式转变；

（三）促进污水集中处理和再利用；

（四）促进二级市场交易价格的形成。

第十六条 制定、调整收费标准应考虑以下因素：总量控制的规定、削减目标完成情况、环境资源的稀缺程度、污染治理的社会平均成本及地区经济发展水平等。

第十七条 “十一五”期间排放指标有偿使用收费标准另行下达。

第五章 征收管理

第十八条 排放指标有偿使用费按政府非税收入管理。由各级环保行政主管部门按照《排污许可证》管理权限负责征收，使用省财政厅统一印制的票据，实行收支两条线管理。

第十九条 环保行政主管部门确定各排污单位排放指标有偿使用费数额后，向排污单位送达“排放指标有偿使用费通知单”，作为排污单位缴纳排放指标有偿使用费的依据。环保行政主管部门应当同时建立排放指标有偿使用费征收台账。

第二十条 排污单位在接到“排放指标有偿使用费通知单”7日内，凭省财政厅统一印制的“非税收入一般缴款书”，到指定的商业银行缴纳排放指标有偿使用费。商业银行应当在收到排放指标有偿使用费的当日将资金缴入国库。各市县征收的排放指标有偿使用费由当地人民银行国库部门负责按1∶9的比例划缴，10%缴入省级国库，作为省级环境保护专项资金管理；90%缴入同级国库，作为地方环境保护专项资金管理。

第二十一条 排污单位对核定的排放指标总量、收费额有异议的，自接到通知之日起7日内，可以向发出通知的环保行政主管部门申请复核；环保行政主管部门在接到复核申请之日起7日内作出复核决定。

第二十二条 环保行政主管部门在收到排污单位排放指标有偿使用费后，应当与本年度下达的排放指标进行核对，核对无误后，在《排污许可证》中予以确认和记载，并在规定的期限内向排污单位发放或变更《排污许可证》。未取得《排污许可证》的排污单位不得向环境排放污染物。

《排污许可证》不得另行收费。

第二十三条 排污单位当年实际占用排放指标少于核定指标的部分，经环保行政主管部门审核确认的，其已缴纳的有偿使用费可在下一年度缴纳的有偿使用费总额中冲抵，或可按有关规定在指定的平台实行交易。

第六章 资金使用管理

第二十四条 排放指标有偿使用费纳入各级财政预算，专项用于太湖流域环境治理、环境监管能力建设以及排放指标交易平台的建设与维护。具体使用管理办法由省财政厅会同省环保厅另行制定。

第七章 罚 则

第二十五条 排污单位未取得排放指标直接或者间接向水体排放污染物的，或实际占用排放指标超过核定指标的，按《江苏省太湖水污染防治条例》予以处罚。

第二十六条 排污单位的主要水污染物未排入城镇污水集中处理单位处理，且弄虚作假的，由环保行政主管部门按有关规定处理。

第二十七条 对违反票据管理规定的，由财政部门按照《江苏省行政事业性收费和政府性基金票据管理暂行办法》对收费单位进行处罚。

第二十八条 收费单位要严格执行本办法规定的收费标准、收费范围。对违反规定乱收费的，按照有关法律法规规定由价格主管部门进行查处。

第二十九条 环保行政主管部门不按有关规定核定排放指标的，或分配的排放指标超过控制总量的，由上级环保行政主管部门纠正，并按有关规定给予处理。

第八章 附 则

第三十条 省环保行政主管部门应当会同省价格主管部门、省财政部门每年对排放指标绩效执行情况进行评估。

第三十一条 各级环保行政主管部门应到指定的价格主管部门申领、变更《收费许可证》，使用财政部门监制的收费票据，并按有关规定实行收费公示。

第三十二条 各市价格主管部门、财政部门、环保行政主管部门可按照本办法制定实施细则，并报省物价局、省财政厅、省环保厅备案。

第三十三条 本办法由省物价局、省财政厅、省环保厅按各自的职责负责解释。

第三十四条本办法自发布之日起实施。凡与本办法有抵触的，按本办法执行。