深圳市市场食品质量信息公示办法

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从同一事故的不同诉讼结果浅谈理赔资料管理的重要性

夏晓东


　　理赔资料管理是保险公司理赔工作中的一项重要内容，该项工作看似很简单，其实不然，尤其是涉及诉讼的案件，一个工作中的细节，一份重要证据，就可能就会导致案件诉讼结果大不相同。

　　李某系某省会一家电子集团公司的总经理，59周岁。2003年1月15日李某为自己在A保险公司投保意外伤害保险，保险金额1万元，保险期限一年。2003年9月25日，李某到日本洽谈生意，临行前为自己在B保险公司投保出国人员人身意外伤害保险，保险金额15万元，保险期限30天。二份保险合同中均有“被保险人因意外伤害为直接原因导致身故，保险人按保险金额给付身故保险金”的约定。

　　2003年9月30日李某之子分别向两家保险公司报案，称李某于9月27在日本福岛县某旅馆入浴时摔倒，经抢救无救死亡。死亡原因怀疑为心脏缺血。10月23日，李某之妻韩某、李某之子共同向两家保险公司提出索赔申请，要求赔付李某死亡保险金。经审核案件索赔资料，A保险公司出具了《拒赔通知书》，B保险公司出具了《不予受理通知书》。韩某和李某之子对两家保险公司的理赔决定均表示不能接受。2004年11月韩某向C法院先行起诉A保险公司，称李某系意外死亡，要求A保险公司按合同约定给付保险金。根据诉讼双方当事人提供的证据，法院认定A保险公司拒赔理由不充分，判决A保险公司履行保险合同义务，给付1万元保险金。因A保险公司未上诉，判决生效。韩某和李某之子胜诉后，立即起诉B保险公司，要求给付15万元保险金。因A、B保险公司位于同一社区，仍为C法院审理。庭审中，B保险公司据理力争，并提供了大量李某家人索赔时提供的相关资料复印件，来证明案件处理结果的正确性。最终法院采信了部分证据，驳回了韩某和李某之子的诉讼请求。韩某和李某之子不服，上诉至中级人民法院，经中级人民法院开庭审理，认定一审判决认定事实清楚，适用法律正确，维持了一审判决。

　　同一起事故，同一个被保险人，同样是意外伤害保险，同一个法院审理，为何诉讼结果会截然不同？这里面的奥妙之处就在于A、B两家保险公司在理赔资料的收取、审核、退回等方面存在不同之处，并最终导致了诉讼结果的大不同。

　　下面我们从A、B两家保险公司在理赔中对索赔资料的管理来说明这项工作的重要性。

　　A保险公司在理赔案件受理阶段客户提供的资料有如下几项：1、保险单正本，证明保险合同关系存在、2、法定继承人身份及与被保险人关系的证明、3、李某的户口注销证明，证明李某因死亡户口已注销、4、日本福岛县某旅馆证明，翻译成中文内容为“2009年9月27日早晨7时左右，住在本旅馆504室的李某先生在旅馆的浴池入浴后，在更衣室突然摔倒。本旅馆的服务员发现后，立该叫来急救车，在现场救治后，送往辰星会升记念医院进行抢救。”5、与李某同行的两名员工的证明，证明李某系摔倒后死亡。6、日本某机构出具的《死体火葬许可证》，证明李某尸体已火化。7、日本辰星会升记念医院出具的《李某先生到达医院后的的治疗经过》，翻译成中文的内容为“乘救护车到达医院，到达时的状态：心跳停止、呼吸停止、瞳孔扩大，继续进行在救护车上实施的包括人工呼吸及心脏起搏在内的急救措施。心电图上收缩停止、静脉注射肾上腺素1mg，又静脉注射了阿托品1mg，反复3次使用了肾上腺素共6A。以上治疗未能实现心脏跳动、自发呼吸。头部CT未发现出血及异常。确认死亡。8、《中华人民共和国人死亡领事通报》，记载了关于李某身份、死亡时间、地点的确认、尸体状况描述等4项主要内容，翻译为中文的主要内容有“在上述死亡时间、地点，死者入浴后，在更衣室刮胡须时，摔倒，由救护车送往上述医院，医师实施苏醒抢救。当日上午8时40分确认死亡后。在该医院实施了验尸，尸体上无任何外伤。另外，实施苏醒抢救时进行的CT检查，未发现脑内异常。”9、死亡医学证明（死体检案证明），该证明中死亡直接原因一栏注明“急性心不全”，经翻译，“急性心不全”系我国所称的急性心功能不全。

　　A保险公司收到上述索赔资料经审核无误后签收，根据资料证明的事实，出具了《拒赔通知书》，并将全部资料退回客户。但在退回索赔资料时未进行复印存档，也未让客户签名确认。诉讼过程中，韩某和李某之子向法院出具了上述证明资料中的1－8项证明资料，以证明李某是意外死亡。A保险公司由于手中没有相关资料，在庭审过程中，只能以原告提供的索赔材料为拒赔依据，由于缺少第9项关键性证据——死亡医学证明（死体检案证明），加之事故发生在国外，证据保全存在一定困难，导致A保险公司在诉讼中处处被动，最终招致败诉。

　　B保险公司在收取索赔资料方面与A保险公司完全相同，考虑到保险事故发生在国外，且保险金额巨大，首先将相关日文资料找专业翻译公司翻译为中文，确定文件的证明内容。根据索赔资料，B保险公司认为索赔资料中关于导致李某死亡的直接原因不明确，资料不能证明李某系“意外伤害”所致死亡，如果直接出具《拒赔通知书》，公司将承担李某死亡原因的证明义务，故出具了《不予受理通知书》。退回索赔资料时，B保险公司将所有索赔资料均进行了复印，并要求韩某和李某之子在退回资料明细上签名确认。诉讼中，B保险公司不仅出具了所有留存的索赔资料，还提供了李某之子报案时的录音资料，证明李某身体无外伤、无脑出血，死亡原因有可能是心脏缺血。在庭审过程中，在由原告提供的证人做证过程中，让证人确认了索赔资料中第9项资料确实存在。最终法院采取了该项证据，认定李某死亡不符合B保险公司保险条款约定的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身份受到伤害的客观事件”的意外伤害定义，不属人身意外伤害保险理赔范畴，原告要求被告赔付被保险人出国人员意外伤害保险的证据不足，不予支持，判决驳回原告的诉讼请求。

　　各家保险公司目前都有较为完善的理赔管理制度，但在理赔资料管理方面，很多公司都没有提到足够的重视程度。在这起理赔案件中，只要A保险公司在理赔资料管理方面再完善一下，是完全可以胜诉的。结合工作实际，笔者认为保险公司在理赔资料管理上应在如下几方面加强：

　　1、索赔资料受理方面 理赔人员受理案件时，首先要认真审核索赔人的身份，核实其是否具有申请人资格、是否有遗漏权利人的情形；其次要认真核实被保险人投保情况，确认其保障内容；第三点，也是最重要的一点，要审核相关索赔资料与事故之间的关系性，即索赔资料要能证明事故的性质。理赔案件受理人员要对所有索赔资料进行登记，登记时要注明资料名称及份数。登记完成后要出具“理赔资料签收单”一式两份，交由申请人签名确认，并注明日期，一份交申请人留存，另一份随理赔案件流转。“理赔资料签收单”在法律上效力有两个，一是能证明申请人所交资料的具体内容，避免因资料不全、丢失时产生的纠纷；二是能证明保险公司受理案件的时间，督促保险公司及时处理案件。

　　2、资料流转方面 理赔资料在这一环节中完全在保险公司内部流转，各家公司为保证资料流转的安全性，均制定了内部管理规定。理赔资料在保险公司案件受理岗、初审岗、调查岗、复核岗、档案管理岗之间流转时均要有登记，理赔案件在上下岗位人员之间流转均要签名确认并签署日期，以明确相互之间的责任。

　　3、资料退回方面 正常理赔案件中绝大部分索赔资料要留在理赔档案中，少部分案件资料需要退回给申请人。对拒赔案件或不予受理案件，应特别关注资料的留存、注重相关证据保存。具体来说，退回相关资料时，要复印所有索赔资料，并要求申请人签名确认该资料已退回。资料退回后，一旦发生诉讼，保险公司留存的资料尽管是复印件，但由于有申请人的签名，其法律上的证明效力是很高的。

　　通过这起诉讼案件，使我们充分认识到了理赔资料管理的重要性。理赔资料管理是一项很细致的工作，这项工作看似简单，其实真的很重要。




北京市政府


北京市电子游艺场所管理办法
市政府



第一条 为维护电子游艺活动的正常秩序, 活跃群众文化生活, 根据国家的有关规定和本市的实际情况, 制定本办法。
第二条 本市行政区域内以营利为目的的电子游艺经营场所( 以下简称电子游艺场所) , 按本办法管理。
第三条 市、区、县文化局主管电子游艺场所的管理工作。各级公安、工商行政管理机关依照本办法和各自的职责, 协助同级文化局对电子游艺场所进行管理和监督。
第四条 凡本市行政区域内的文化馆( 站) 、文化宫、俱乐部、影剧院、公园、体育馆( 场) 、游乐园等文化娱乐场所及接待外国人住宿的宾馆、饭店可开办电子游艺场所, 其他单位和个人不得开办。
第五条 开办电子游艺场所 ,必须具备下列条件:
一、有面积适宜的室内场所, 符合消防安全规定。
二、有电子游艺机及相应的设备。
三、有良好的照明设备。
四、符合文化行政管理机关关于游艺场所布局的计划。
五、符合有关法规、规章和市人民政府规定的其他条件。
第六条 开办电子游艺场所, 必须按下列规定申报审批:
一、持开办场所设备的合法证明等有关材料, 向所在区、县文化局申请, 经文化局审核同意, 发给合格证。
二、向所在地公安分( 县) 局申请安全审查, 经审查合格, 发给合格证。
三、向所在区、县工商行政管理局申领营业执照。
未领得营业执照的, 不得经营。
第七条 电子游艺场所的经营者, 必须遵守下列规定:
一、按管理机关的要求建立管理制度, 配备相应的管理人员。
二、按核定的数量设置电子游艺机。
三、禁止以电子游艺赌博或变相赌博。发现有以电子游艺进行赌博或变相赌博的, 及时报告当地公安机关。
四、电子游艺的荧屏图像清晰稳定, 不得有反动、淫秽、色情、恐怖等不健康的画面。
五、除特殊情况外, 晚间营业时间不得超过23时( 涉外宾馆、饭店除外) 。
六、除节假日外, 谢绝中小学生入场, 并在场所入口设置明显标志。
七、遵守国家和本市其他法规、规章的规定。
第八条 参加电子游艺的人员, 必须遵守下列规定:
一、自觉维护场内秩序, 不得喧哗吵闹、寻衅滋事、打架斗殴。
二、不准利用电子游艺进行赌博或变相赌博。
三、举止文明, 听从管理。
对违反上述规定的, 电子游艺场所经营者应批评劝阻, 劝阻无效或严重影响场内秩序的, 应劝其退场, 直至送交公安机关依法处理。
第九条 各级文化、公安、工商行政管理机关及管理人员, 应认真履行职责, 对电子游艺场所进行经常性的检查、监督和指导。管理人员进行检查、监督、指导时, 须出示证件。
第十条 有下列行为之一的, 由市、区、县文化局视情节轻重, 给予警告、限期改正、停业整顿、没收非法所得、处5000元以下罚款的处罚, 并可提请其上级主管部门追究直接责任人员的行政责任。
一、设备设施出现不符合规定要求的情况仍继续营业的。
二、管理不善, 秩序混乱的。
三、超过规定的晚间营业时间的。
四、在审定的游艺机以外擅自增设游艺机的。
五、不按规定设置谢绝中小学生入场标志和在规定时间外接纳中小学学生入场的。
有以上行为, 情节严重的, 除按上述规定处罚外, 由工商行政管理机关吊销营业执照。未经批准擅自开办电子游艺场所的, 由文化行政管理机关会同工商行政管理机关取缔, 并依法处罚。
第十一条 电子游艺经营者以电子游艺进行赌博或为赌博提供条件的, 电子游艺图像有反动、淫秽、色情、恐怖等不健康内容的, 由公安机关取缔, 并依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》查处; 构成犯罪的, 依法追究刑事责任。
第十二条 本办法具体执行中的问题, 由市文化局负责解释。有关安全管理的问题, 由市公安局负责解释。
市文化局可根据本办法制定工作细则。
第十三条 本办法自1991年4 月15日起施行。
本办法施行之日前开办的电子游艺场所, 须自本办法施行之日起一个月内依照本办法的规定重新申报审批。



1991年4月3日